Cushingov syndróm u psa - II. diel

Pridané 20. 6. 2023 do kanála náš blog

Téma Cushingov syndróm je veľmi rozsiahla, a tak sme sa rozhodli ju rozdeliť do viacerých dielov a predstavíme vám takú menšiu „minisériu“ tejto problematiky, aby sme ju mohli rozobrať viac do detailov. Dnešný článok bude pravdepodobne tiež ťažší na prečítanie a na zorientovanie sa z dôvodu väčšieho množstva veterinárnych názvov a hormonálnej problematiky, ale nebojte, snažili sme sa Vám to, ako čitateľom, maximálne zjednodušiť a pridať pár obrázkov pre lepšiu predstavivosť.

V minulom diele sme sa zoznámili so vznikom tohto zradného ochorenia. Vieme, kde sú nadobličky, na čo v tele sú a čo produkujú. Teraz už poznáme formy výskytu Cushingovho syndrómu a dokážeme odhaliť príznaky s ním spojené. Dnes by sme sa mali venovať a nadviazať na ďalšie časti spojené s touto chorobou. Priblížime si terapiu, a hlavne diagnostiku hyperadrenokorticizmus a zistíte tak, ako sa s týmto ochorením dá bojovať a akú má prognózu.

Diagnostika Cushingovho syndrómu

Po oznámení týchto príznakov a klinického obrazu pacienta pravdepodobne prvým krokom bude pre veterinára odber krvi a zhodnotenie laboratórnych nálezov. Potom sa, po podozrení na Cushingov syndróm, pristúpi na ďalšie krvné testy, ktoré toto ochorenie buď potvrdia alebo vyvrátia – jedná sa o tzv. dexametazónový test alebo ACTH stimulačný test – ten sa považuje za presnejší. Diagnostika a liečba jedincov s Cushingovým syndrómom je však nákladná, ako finančne, tak časovo. Je fajn, ak vás váš veterinár informuje aj týmto spôsobom, pretože lieky, ktoré sú na trhu naozaj nie sú lacnou záležitosťou. Aj následné kontroly s opakovanými krvnými testami sú nákladnou záležitosťou – frekvencia kontrola stanoví váš veterinárny lekár, podľa klinického stavu pacienta:

🐶 odchýlky krvného obrazu: znížené množstvo lymfocytov i eozinofilov a neutrofilov (biele krvinky), objavuje sa aj zvýšené množstvo červených krviniek (kvôli dehydratácii a stimulácii kostnej drene), väčšie množstvo trombocytov (krvných doštičiek)

🐶 odchýlky v biochemickom profile – zvýšené ALP (alkalická fosfatáza) je znateľné až u 90 % pacientov, jedná sa o pečeňový enzým. Ďalším zvýšeným enzýmom je ALT (alanínaminotransferáza), ktoré vzniká v dôsledku poškodenia pečeňových buniek a ukladania glykogénu v pečeni – Cushingov syndróm sa s pečeňou mierne prelína. Glukokortikoidy totiž stimulujú glukoneogenézu v pečeni a znižujú tak periférne využitie glukózy – ochorenie nabúrava aj metabolizmus inzulínu – môže dochádzať k hyperglykémii, teda k cukrovke. Ďalej pozorujeme v krvnom profile zvýšený sodík, znížený draslík, môžu byť zvýšené aj žlčové kyseliny.

🐶 RTG sa vo väčšine prípadov vykonáva až ako ďalšia možnosť po vykonaní krvných testov, nie je to diagnostika primárna. Vykonáva sa pri podozrení na primárnu formu hyperadrenokorticizmus pre vylúčenie či odhalenie metastázových ložísk na pľúcnom poli.

Funkcia nadobličiek úzko súvisí s Cushingovým syndrómom.

🐶 MOČ, v ktorej nachádzame vo väčšine prípadov zvýšené množstvo bielkovín a typicky zníženú špecifickú hmotnosť moču.

🐶 USG vyšetrenie odhalí stav tkanív obličiek aj nadobličiek (veľkosť, prítomnosť útvaru a ďalšie), ďalej napríklad zväčšená pečeň.

🐶 CT a MRI vyšetrenie vykonáva iba špecializované pracovisko na základe indikácie vášho veterinárneho lekára, ktorý posúdi, či je toto vyšetrenie potrebné. Vo väčšine prípadov je prínosné pre zobrazenie mozgu – hypofýzy, či je tam nález nádoru alebo nie. Cena tohto vyšetrenia sa pohybuje v rozmedzí niekoľko tisíc.

UCCR test z moču

Tento test radíme medzi dynamické funkčné testy, ktoré je možné vykonávať opäť laboratórne. Stanovenie pomeru kortizolu/kreatinínu v moči je jednoduchá metóda. Kortizol a jeho metabolity sa vylučujú močom. Exkrécia kortizolu močom sa bude zvyšovať pri zvýšenej adrenálnej sekrécii. Výhodou tohto vyšetrenia je odber moču v domácom prostredí, bez výrazného stresu zvieraťa. Odporúča sa odobrať moč vždy v rovnakú hodinu ráno, po aspoň 2-3 dni. Tento test je tiež hojne v praxi využívaný, ale po pozitívnom náleze je potrebné doplniť diagnostiku o ďalšie nižšie zmienené testy.

ACTH stimulačný test z krvi

Tento test je v praxi používaný menej, z dôvodu zlej dostupnosti testovacej látky - synacthenu, ktorý sa zle zháňa, ale tento test je považovaný za jednoduchší a tretí najpresnejší (presnosť 65-85%) vo veterinárnej praxi. Je vhodný na stanovenie iatrogénnej formy Cushingovho syndrómu. Test sa vykonáva nasledovne – vykoná sa odber krvi pred aplikáciou liečiva, potom sa aplikuje Synacthen intravenózne a následne sa vykoná ďalší odber hodinu po podaní. Po aplikácii Synacthenu dôjde k prehnanej reakcii organizmu a vyplaví sa tak vysoká hladina kortizolu, ktorá je potom diagnostickým kľúčom k potvrdeniu hyperadrenokorticizmu.

Supresný test s nízkou dávkou dexametazónu z krvi

Pokiaľ váš veterinár na základe bazálneho vyšetrenia má stále podozrenie na toto ochorenie, môže pristúpiť k bližšej diagnostike a tým je tzv. LDDS test, ktorý je založený na zníženej odpovedi-hypotalamo – hypofyzárnej – nadobličkovej osi na negatívnu spätnú väzbu glukokortikoidov. V praxi sa považuje druhý najpresnejší (citlivosť testu 85-100%) a tak sa hojne využíva. Na vykonanie tohto testu sa používa Dexametason, ktorý je aplikovaný do žily a následne sa v danom časovom intervale, po 4 hodinách a po 8 hodinách od aplikácie, vykoná odber krvi a odošle sa vzorka do príslušného laboratória.

Pozitívnym výsledkom je zvýšená koncentrácia kortizolu nad referenčné rozmedzie po ôsmich hodinách od aplikácie dexametazónu a prípadne aj rozlíšenie daných foriem ochorení. Toto testovanie sa vo veterinárnej praxi využíva asi najviac.

Viete, že? Tento test sa používa aj na diagnostiku hyperadrenokorticizmu u mačiek, ktorý je však vzácny?

Prípravok na potlačenie Cushingovho syndrómu sa volá Vetoryl.

Terapia

Cieľom terapie je eliminácia zvýšenej produkcie ACTH hormónu alebo autonómneho nadbytku kortizolu, ďalej zmierniť klinické príznaky alebo ich úplne odstrániť a zlepšiť kvalitu života a predĺžiť život pacienta. Medzi možnosti terapie patrí chirurgické odstránenie útvaru, rádioterapia prípadných tumorov a podávanie medikamentov. Terapia zmierni klinické príznaky, ale neodstráni príčinu problému. Ochorenie je nevyliečiteľné. Možno iba:

👍 chirurgické odstránenie hypofýzy – veľmi náročná operácia, ktorá so sebou nesie nespočetné množstvo rizík. Musí ju vykonávať špecialisti na perfektnom pracovisku s adekvátnym vybavením,

👍 ožarovanie preukázaných tumorov opäť na špecializovaných pracoviskách,

👍 prípade, že pre nás chirurgia nepripadá do úvahy (nie je možné operovať, sú prítomné metastázy, nechceme takto invazívny zákrok), pristupujeme k užívaniu Trilostanu, čo je liečivá látka, ktorá inhibuje kortizol a používa sa hojne vo veterinárnej praxi pod názvom „Vetoryl“,

👍 pravidelné kontroly medikácie by mali byť v intervale-v 2, 4 a 12 týždňoch od začiatku terapie a potom každé 3 mesiace. Kapsule sú dostupné vo veľkostiach: 10 mg, 30 mg a 60 mg (balené vždy po 30ks),

👍 Trilostan má krátkodobý účinok a musí sa podávať denne najlepšie ráno as jedlom (lepšie sa vstrebáva a umožňuje následné kontroly, ktoré sa vykonávajú za 4-6 h po podaní lieku).

Prognóza

Bez terapie je stredná doba prežitia okolo 359-506 dní pri centrálnej forme ochorenia. Na určenie doby prežitia psov s periférnou formou ochorenia sú potrebné ďalšie štúdie. S nastavením správnej terapie sa jedinec môže dožiť ešte bez problémov niekoľkých mesiacov.

Snáď bol pre vás článok zrozumiteľný a odniesli ste si z neho plno cenných informácií. Rozhodne neslúži na diagnostiku a následnú terapiu bez vedenia veterinárneho lekára!